Sicherheitserklärung

Anlage

Sicherheitserklärung im Bildungsbereich

Bundesministerium für Bildung,

Wissenschaft und Forschung

Minoritenplatz 5

1010 Wien

Dienstgeber

1. Angaben zur Person

Familienname Frühere bzw. sonstige Namen (z.B. Aliasnamen)

Vorname Geschlecht

Geburtsdatum Geburtsort

Staatsangehörigkeit Doppel- und frühere Staatsangehörigkeiten

Familienstand

Identitätsdokument (Bezeichnung)

Hauptwohnsitz

Telefonnummer E-Mail-Adresse

2. Angaben zu Verfahren wegen strafbarer Handlungen gegen die sexuelle Integrität und

Selbstbestimmung im weiteren Sinn

A. Ist gegen Sie jemals im Inland oder Ausland wegen einer strafbaren Handlung gegen die sexuelle

Integrität und Selbstbestimmung im weiteren Sinn (siehe untenstehende Bestimmungen im Inland bzw.

vergleichbare Bestimmungen im Ausland) ein Ermittlungsverfahren geführt worden oder ist ein derartiges

Verfahren anhängig?

Folgende Bestimmungen des Strafgesetzbuches (StGB) sind anzuführen:

§ 92 (Quälen oder Vernachlässigen unmündiger, jüngerer oder wehrloser Personen), § 93 (Überanstrengung

unmündiger, jüngerer oder schonungsbedürftiger Personen), § 100 (Entführung einer geisteskranken oder

wehrlosen Person), § 101 (Entführung einer unmündigen Person), § 102 (Erpresserische Entführung), § 104a

(Menschenhandel), § 106 (Schwere Nötigung), § 107a (Beharrliche Verfolgung), § 107b (Fortgesetzte

Gewaltausübung), § 107c (Fortdauernde Belästigung im Wege einer Telekommunikation oder eines

Computersystems), § 120a (Unbefugte Bildaufnahmen), § 195 (Kindesentziehung), § 199 (Vernachlässigung

der Pflege, Erziehung oder Beaufsichtigung), §§ 201-220b (Zehnter Abschnitt; Strafbare Handlungen gegen die

sexuelle Integrität und Selbstbestimmung) und § 283 (Verhetzung).

Freisprüche und bereits getilgte Verurteilungen sind nicht anzuführen.

Ja: Nein:

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Anlage

Wenn ja:

Wegen welchen Deliktes?

Bei abgeschlossenen Verfahren mit welchem Ergebnis:

Bei (nicht getilgter) Verurteilung, mit welcher Strafe?

Diversionelle Maßnahmen während der letzten fünf Jahre?

B. Ist gegen Sie von einem Strafgericht im In- oder Ausland eine mit Freiheitsentzug verbundene

vorbeugende Maßnahme verhängt worden?

Wenn ja, Angabe zur Maßnahme:

3. Angaben zu Betretungs- und Annäherungsverboten

Wurde gegen Sie in den letzten zwei Jahren ein Betretungs- und Annäherungsverbot zum Schutz vor

Gewalt ausgesprochen (§ 38a Sicherheitspolizeigesetz – SPG)?

Ja: Nein:

Wenn ja:

Haben Sie gegen dieses Betretungs- und Annäherungsverbot verstoßen?

Ja: Nein:

4. Ergänzende Angaben

Unter Anführung des Bezugspunktes:

5. Bestätigung der Richtigkeit und Vollständigkeit

Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben und nehme zur Kenntnis, dass allfällige

unrichtige Angaben oder das Verschweigen von abgefragten Umständen einen Entlassungsgrund gemäß

§ 34 Abs. 2 lit. a des Vertragsbedienstetengesetzes (VBG) darstellen.

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Anlage

Mit der Abgabe dieser Erklärung verpflichte ich mich weiters, allfällige nach Abgabe dieser Erklärung

eintretende Umstände, die nach diesem Formular anzugeben wären, spätestens bis zum vorgesehenen

Dienstantritt der Schulleitung bekannt zu geben.

Unterschrift / Ort / Datum

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